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ヘナやヘシアやハーブ シャンプーのご注文にご利用ください。

ヘナの色と分量	※ ↓ ご購入されるヘナ（複数可）に必要なグラム数と個数をご記入ください。
	基 本 色	ヘナ： レ　ッ　ド　→　 ｇ × 個
		ヘナ： オ レ ン ジ →　 ｇ × 個
		ヘナ： ブ　ル　ー　→　 ｇ × 個
		ヘナ： ナチュラル　→　 ｇ × 個※クリアー（透明）です。
	調 合 色	ヘナ： レ　　ン　　ガ　　 →　 ｇ × 個
		ヘナ： チ ョ コ レ ー ト　→　 ｇ × 個
	他	ヘナ： その他の色：　→　 ｇ × 個 ※サンプル色以外のヘナの調合もできます。ご希望の色をご記入ください。
Soin de ヘシア		髪育ヘシア（増毛育毛用） →　 ｇ × 個
		活髪ヘシア（シャンプー） →　 ｇ × 個
Soin ハーブ シャンプー		Soin ハーブ シャンプー →　 本 （ 好評発売中！） ※天然ハーブ シャンプーご購入の場合「お支払い方法」は宅配便のみとなります。
おなまえ ＊記入必須
Ｅメール ＊記入必須
注文回数 ＊記入必須		初回（→ 宅配便での代引となります） ２回目以降（→ ハーブ シャンプーを除きメール便か宅配便かを選べます）
お支払い方法		※２回目以降の方のみお選びください。 メール便（入金確認後の発送になります） 宅配便（ハーブ シャンプーのご購入は宅配便のみとなります）
		※２回目以降で宅配便の方のみ選択 → お振込み（前金） 商品代引き
郵　便　番　号		※２回目以降で変更のない方は以下、記入しなくてもＯＫです。
ご　　住　　所
電　話　番　号
メ ッ セ ー ジ		※ご質問、ご希望の仕上りなどがありましたら、ご自由にご記入ください。 ※お問い合わせ内容によっては、当店よりお電話することがございます。ご了承くださいませ。

「初めてご購入される方」や「色を変更されたい方」は以下の診断アンケートにご記入ください。
現在の髪染めの状態は？	化学染めで染めている　 ヘナで染めている　 染めていない
染めている方にお聞きします。 染めている色は？	ワイン・レッド系 グリーン系 イエロー系 黒色 その他 ：
現在、白髪はありますか？	白髪はない　 白髪がある
現在の白髪の割合は？	全体のほとんど　 半分くらい　 少しだけ
白髪がとくに多い箇所は？	全体的に　 生え際　　 前部分　　 横部分　　 つむじ部分 後ろ部分　　 その他 ：
現在、染まっていない白髪の長さは？	全体 白髪が根元から ｃｍくらい生えている。
※場合によっては、メールまたはお電話でご確認させていただくことがございます。

　　

■送信方法■　「送信する」を押して内容を確認後、「上記内容で送信」をクリックして完了です。
※フォームメール全体で最大１２００文字まで送信できます。

《ご参考》
１、「ソワンカラー ヘナ」は、どの色も１ｇ３５円（税込）、「Ｓｏｉｎ ｄｅ ヘシア」は、１ｇ４５円（税込）です。
２、他に、送料と、代引きの場合には代引き手数料が必要です。→詳細「価格とご注文方法」
３、ご注文後、代金総額を記載した「ご案内メール」を差し上げますので、ご確認お願い申し上げます。
４、万一、２日たってもメールが届かない場合は、誠にお手数ですが、再度のご連絡をお願いいたします。

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